مدیر عامل سازمان بیمه سلامت ایران در خصوص بیماری دیابت و هزینه دارو و درمان آن با اشاره به این که حدود ۱۴ درصد افراد جامعه به دیابت هستند که هزینه بسیاری بر دولت و نظام تحمیل می‌کند، گفت: برنامه پیشگیرانه برای این بیماری به صورت قانونی مصوب شده است که در کشور اجرایی خواهد شد.
دکتر محمد مهدی ناصحی روز چهارشنبه در نشست خبری با اصحاب رسانه در مشهد افزود: در حال حاضر بیمه پایه پوشش خوبی در خصوص درمان بیماری دیابت داشته و پوشش ۷۰ درصدی این بیماری را دارد که علاوه بر این صندوق بیماری‌های خاص و صعب العلاج بیمه سلامت نیز بین ۲۰ تا ۳۰ درصد هزینه درمان را نیز پوشش می‌دهد که این یک حمایت جدی درمانی از دیابت است.
وی با اشاره به اجرای طرح ملی پیشگیری محله محور ادامه داد: این طرح هم اینک در خراسان رضوی در شهر مشهد منطقه «خلج» با جمعیت ۴۰ هزار نفر به صورت پایلوت و آزمایشی در حال اجرا است که در این طرح، خدمات بیمه سلامت به صورت هدفمند در جهت سلامت این جامعه هدف و جمعیت بیمه شده سلامت ارایه می‌شود.
مدیر عامل سازمان بیمه سلامت در ادامه بیان کرد: هم اینک ۱۳۰ گروه بیماری شامل ۲۶۰ بیماری از جمله انواع سرطان ها، پیوند عضوها، بیماری‌های عصبی، بیماری‌های قلبی و عروقی، دیابت و بیماری‌های نادر و ... زیر پوشش صندوق بیماری‌های خاص و صعب الاعلاج این سازمان است و دولت از این بیماری‌ها به خوبی حمایت می‌کند، اما به خاطر کمبود منابع ممکن است نتوانیم خیلی از این بیماری‌ها را به نحو بهتری پوشش بدهیم که امید است با جبران منابع و اختصاص منابع مناسب‌تر بتوانیم این پوشش را داشته باشیم.
ناصحی افزود: ۱۸۵ هزار نفر در سامانه بیمه سلامت برای ناباروری نشان دار شدند که این افراد می‌توانند خدمات درمان ناباروری از جمله مداخلات جراحی، آزمایش‌ها مانند آزمایش‌های ژنتیک و ... را در مراکز دولتی با پوشش ۹۰ درصدی و در مراکز غیردولتی با پوشش ۷۰ درصدی دریافت کنند.
وی ادامه داد: زایمان طبیعی در مراکز دولتی تحت پوشش ۱۰۰ درصدی سازمان بیمه سلامت است که در مراکز خصوصی و سزارین‌ها نیز ۷۰ درصد تعرفه‌های خصوصی پوشش داده می‌شود.
تامین نشدن منابع حق بیمه دهک‌های درآمدی رایگان و ایجاد ناترازی
مدیر عامل سازمان بیمه سلامت ایران گفت: بیمه سلامت یک بیمه حمایتی در کشور است و بر اساس قوانین بالادستی که از سوی هیات دولت و مجلس تصویب و ابلاغ می‌شود حق بیمه افراد مشخص می‌شود که هم اینک حق بیمه پنج دهک درآمدی نخست و تمام روستاییان و سایر اقشار شامل خانواده شهدا و افراد تحت پوشش کمیته امداد و بهزیستی رایگان است.
ناصحی افزود: دهک‌های ۶ تا ۹ با تخفیف و دهک ۱۰ به صورت کامل حق بیمه پرداخت می‌کنند و بر اساس ابلاغ هیات دولت و مجلس پوشش ۷۰ یا ۱۰۰ درصدی بعضی دارو‌ها نیز تصویب شده است که این مصوبات ابلاغی نیازمند منابع است و وقتی این منابع تأمین نمی‌شود، جزو بدهی‌های سازمان بیمه سلامت محسوب می‌شود.
وی بیان کرد: حق بیمه سلامت پنج دهک درآمدی اول چیزی بیش از ۷۰ همت می‌شود، اما آن چه به سازمان بیمه سلامت اختصاص داده می‌شود بیش از ۱۰ همت نیست که این موضوع ناترازی ایجاد می‌کند.
به گفته وی، حق بیمه سلامت روستاییان نیز حدود ۵۷.۵ همت است که به خاطر کمبود بودجه‌ای که در کشور وجود دارد، ۱۵ همت به بیمه سلامت پرداخت می‌شود که این بدهی که در سازمان بیمه سلامت به وجود می‌آید بدهی انباشته‌ای است که بر اساس تکالیف قانونی است و بیمه سلامت هم یک بیمه ۱۰۰ درصد دولتی است و باید تامین اعتبار صورت گیرد تا بدهی داروخانه‌ها و مراکز طرف قرداد با بیمه سلامت پرداخت شود.
مدیر عامل سازمان بیمه سلامت ایران گفت: هم اینک ۴۵ میلیون نفر در کشور تحت پوشش بیمه سلامت هستند که از این تعداد ۳۸ میلیون نفر بیمه شده فعال هستند و بقیه مدت بیمه شان به پایان رسیده و تمدید نکرده‌اند.
ناصحی افزود: حدود ۸۰ درصد جمعیت بیمه شده سلامت به صورت رایگان تحت پوشش بیمه سلامت همگانی هستند.
بدهی ۸۵ همتی سازمان بیمه سلامت
مدیر عامل سازمان بیمه سلامت عنوان کرد: بیمه سلامت ۸۵ همت از سال‌ها قبل به دلیل تورم، افزایش تعرفه‌ها و گرانی دارو به مراکز طرف قرارداد بدهی دارد.
ناصحی افزود: مطالبات داروخانه‌های کشور تا آذرماه سال گذشته پرداخت شده و هم اینک داروخانه‌های کشور بین ۶ تا هفت ماه از بیمه سلامت طلب دارند که بایستی منابع به موقع و کامل به بیمه سلامت اختصاص داده شود تا این بدهی‌ها پرداخت شود و تاخیر در پرداخت بدهی‌ها به وجود نیاید.
وی در خصوص حمایت دولت و سازمان بیمه سلامت از جامعه سالمندی ادامه داد: کشور به سمت سالمندی پیش می‌رود که قطعاً هزینه دوران سالمندی برای هر نفر بسیار بیشتر از افراد در سنین پایین‌تر است، به همین دلیل در شورای عالی بیمه، یک سری قوانینی برای پوشش بهتر جامعه سالمندی تصویب شده است که پس از طی مراحل قانونی و تامین بودجه و ابلاغ آن در دستور کار بیمه سلامت قرار خواهد گرفت.
شناسایی ۱۰ خدمت و داروی پرهزینه در پیشگیری از هزینه‌های القایی
مدیر عامل سازمان بیمه سلامت ایران در خصوص مدیریت و کاهش هزینه‌های القایی (تجویز دارو و آزمایش‌های غیرضروری و غیر منطقی به بیماران) گفت: برای پیشگیری، مدیریت و کاهش هزینه‌های القایی، از طریق سامانه‌های هوشمند ۱۰ خدمت و داروی پرهزینه در کشور را برای هر استان به صورت جداگانه شناسایی و این طرح را ابتدا از خراسان رضوی آغاز کردیم.
ناصحی افزود: در خراسان رضوی ۱۰خدمت و داروی پرهزینه شناسایی شده و با اداره کل بیمه سلامت این استان تفاهمنامه‌ای توسط معاون پیشگیری سازمان بیمه سلامت امضا شده تا بتوانیم هزینه القایی را در این ۱۰ خدمت پرهزینه، بررسی و سپس مدیریت هزینه صورت گیرد.
وی ادامه داد: به عنوان مثال در موضوع دیالیز بیماران اگر تخلف و روش غیرعلمی باشد باید اصلاح شود و همچنین اگر تجویز غیرمنطقی و غیرضروری بعضی از دارو‌ها یا خدمات تصویربرداری و آزمایش‌ها نیاز القایی وجود داشت، باید این موارد شناسایی و اصلاح شوند.
به گفته وی، در این راستا از سوی سازمان بیمه سلامت برای هر ۳۱ استان یک شناسنامه جداگانه درست شده و طبق آن استان‌ها موظف هستند، هر سه ماه گزارش ارائه دهند تا در پایان سال درصد کاهش و مدیریت هزینه القایی مشخص می‌شود.
مدیر عامل سازمان بیمه سلامت ایرانیان در خصوص بهره گیری از هوش مصنوعی در سازمان بیمه سلامت گفت: در حوزه اداری به سمت و سوی هوش مصنوعی و دستیار هوشمند کارمند رفتیم که این موضوع در استان خراسان رضوی در حال اجرا است.
ناصحی افزود: همچنین در فرایند‌های فنی سازمان و موضوعات ماموگرافی و تشخیص زودرس سرطان‌های سینه و بیماری دیابت، با همکاری حوزه‌های مختلف از جمله معاونت علمی ریاست جمهوری نیز از هوش مصنوعی برای تشخیص و شناسایی افراد مستعد این بیماری‌ها از هوش مصنوعی استفاده می‌کنیم که این موضوع در مشهد نیز در حال اجرا است.